Questo é un testo della posizione che ha preso la FISV , società dele
scienze della vita, la associazione scientifica dei biologi, genetisti,
biomolecolari e dello sivluppo italiani. e che rappresenta anche la
posizione nei confronti della legge 40.
il testo in acrobat posso mandarlo con le figure a quelli che sono interessati.
pm
Le cellule staminali, caratteristiche biologiche, prospettive
terapeutiche e conseguenti problemi etici
Definizione e caratteristiche delle cellule staminali.
A tutt'oggi non esiste ancora una definizione omnicomprensiva e puntuale delle
cellule staminali. Con una buona dose di approssimazione si può definire
una staminale
come "una cellula che si divide (di solito raramente) dando origine a due
cellule diverse
tra loro: una cellula figlia è uguale alla cellula madre (staminale) mentre
l'altra cellula
figlia è diversa (progenitore) e, anche se può dividersi numerose volte,
non può più farlo
indefinitamente (perdita della staminalità) e prima o poi tutta la sua progenie
differenzierà in un solo tipo (cellula staminale unipotente) o in diversi
tipi (cellula
staminale multipotente) di cellule differenziate" (Figura 1).
Questa definizione è teorica poiché non disponiamo di marcatori molecolari
che ci
permettano di distinguere tra loro le due cellule figlie di una cellula
staminale. Possiamo
soltanto derivare questa definizione da saggi funzionali retrospettivi. È
oggi possibile
ricostituire l'intero sistema ematopoietico di un topo irradiato letalmente
con una singola
cellula staminale. Questa procedura è facilitata dall'impiego di un topo
transgenico che
esprime in tutte le sue cellule una proteina fluorescente (GFP o green
fluorescent protein),
così che la cellula donatrice e tutta la sua progenie saranno facilmente
identificabili perché
fluorescenti. Pertanto, se una singola cellula staminale fluorescente (più
un certo quantitativo
di progenitori non fluorescenti necessari per mantenere l'emopoiesi durante
il periodo di
espansione e colonizzazione midollare da parte della cellula staminale
fluorescente) viene
trapiantata in un topo letalmente irradiato, il topo ricevente sopravvivrà
e tutte (o quasi) le sue
cellule del sangue saranno fluorescenti per il resto della sua vita.
Inoltre, è possibile
trapiantare con il midollo fluorescente del topo trapiantato un secondo
topo irradiato e ripetere
la procedura alcune volte. Questo dimostra che una singola cellula
staminale emopoietica ha
la capacità di generare tutti gli elementi figurati del sangue per tutta la
vita di uno o più
organismi (almeno nei roditori). Al contrario, se viene trapiantato un
progenitore, questo sarà
in grado di dare origine agli elementi figurati del sangue del topo
ricevente per un periodo
limitato di tempo (settimane o pochi mesi), trascorso il quale, tutte la
progenie differenzierà
in cellule mature del sangue e poi il midollo andrà in aplasia.
Origine e classificazione delle cellule staminali.
In base alle conoscenze attuali le cellule staminali vengono divise in due
gruppi:
cellule staminali embrionali e cellule staminali adulte. Questa definizione
è imprecisa
perché tra le cellule staminali adulte sono comprese quelle fetali,
presenti negli abbozzi degli
organi, quelle neonatali, isolabili dal cordone ombelicale e quelle
propriamente adulte,
presenti in molti (o forse tutti) gli organi del nostro organismo.
Le cellule staminali embrionali.
Le cellule staminali embrionali sono presenti nella massa cellulare interna (o
embrioblasto) della blastocisti, poco prima dell'impianto nella mucosa
uterina (Figura
2). Queste cellule possono essere coltivate in opportune condizioni per
lunghi periodi e
sono quindi in grado di generare un numero elevatissimo di cellule figlie
le quali
mantengono la capacità di differenziare in tutti i tessuti dell'organismo e
per tale
motivo sono definite "totipotenti".
Le cellule staminali embrionali o ES (dall'inglese: "embryonic stem" cells)
possono
essere geneticamente modificate in vitro mediante sostituzione di un gene
sano con uno
mutato o viceversa (ricombinazione omologa). Quando iniettate nella cavità
(blastocele) di
una blastocisti ospite, le ES colonizzano tutti i tessuti dell'embrione
chimerico (così definito
perché composto dalla mescolanza di due genotipi diversi) compresa la linea
germinale.
Possono pertanto trasmettere un gene d'interesse alla progenie della
chimera permettendo
così di creare modelli di malattie umane o di terapie in utero.
Nel 1998 è stato possibile per la prima volta isolare e coltivare cellule
staminali
embrionali umane, il che ha aperto nuove prospettive terapeutiche e altresì
generato una serie
di roventi polemiche, soprattutto nei paesi cattolici. Cellule staminali
embrionali umane
possono dare origine a tutti i tessuti differenziati del nostro corpo e
quindi generare nuovi
neuroni o cardiomiociti o epatociti per riparare tessuti vitali danneggiati
da malattie
degenerative. Tuttavia le cellule staminali ottenute da embrioni non
impiantati, quali quelli
ottenuti in eccesso durante procedure di fecondazione in vitro, sono
immunologicamente
diverse dal paziente in cui sarebbero trapiantate e ciò richiederebbe
procedure di
immunosoppressione simili a quelle utilizzate per i trapianti di organo.
La clonazione terapeutica o trasferimento nucleare e la clonazione
riproduttiva.
Esiste tuttavia una strategia alternativa (Figura 3). In linea di principio
è possibile
isolare cellule staminali embrionali autologhe (cioè derivate dallo stesso
paziente e quindi
immunologicamente identiche). A tal fine occorre attuare un complesso
procedimento che ha
funzionato in numerosi mammiferi ma finora non nei primati. Cellule uovo
mature ma non
fecondate (ottenibili quindi da donatrici) sono soggette a trasferimento
nucleare.
Con un sottilissimo capillare si deposita nel citoplasma dell'uovo il
nucleo, in
precedenza isolato da cellule somatiche del paziente, e si rimuove il
pronucleo femminile.
L'uovo inizierà, in una certa percentuale di casi, un processo di
segmentazione che arriverà
allo stadio di blastocisti. A questo punto le cellule della massa cellulare
interna saranno
isolate e coltivate per ottenere il tipo cellulare necessario per
ricostituire il tessuto
danneggiato del paziente. Queste cellule avranno lo stesso genoma del
paziente (con
l'eccezione dei geni mitocondriali che invece derivano dalla cellula uovo)
e quindi sarebbero
immunologicamente riconosciute come "self". Rimangono da risolvere, a parte
i problemi
etici, numerosi problemi tecnici, che valgono anche per le cellule
staminali adulte e saranno
quindi discussi alla fine di questo paragrafo.
Per completezza di informazione viene brevemente descritta di seguito la
"clonazione
riproduttiva" che si ottiene quando invece l'embrione prodotto per
trasferimento nucleare
viene lasciato sviluppare fino a generare un nuovo individuo. Questo
processo, descritto oltre
quaranta anni fa da John Gurdon per gli anfibi (Figura 4) non si riteneva
possibile per i
mammiferi.
Tuttavia, nel 1997 Ian Wilmut riportò la nascita della famosa pecora
"Dolly" (Figura
5) ottenuta per trasferimento nucleare e successivo impianto nell'utero di
una madre ospite.
Finora sono stati clonati vari mammiferi (roditori, ovini, bovini) ma non
primati. Tutti gli
animali clonati presentano difetti più o meno gravi a carico di molti
organi che di solito li
portano a morte prematura.
Le cellule staminali adulte.
Le cellule staminali adulte sono presenti in molti e forse in tutti gli
organi dei
mammiferi, anche se il loro numero si riduce probabilmente con l'età. In
passato si riteneva
che soltanto i tessuti soggetti a continuo ricambio (sangue ed epiteli)
possedessero cellule
staminali, necessarie per sostituire con nuove cellule differenziate le
cellule perdute
quotidianamente durante tutta la vita dell'individuo. Ciò spiegava come
questi tessuti fossero
soggetti principalmente a patologie di tipo proliferativo (tumori). Al
contrario, i tessuti le cui
cellule non si rinnovano (o si rinnovano con estrema lentezza) nella vita
adulta (muscolo
scheletrico e cardiaco, tessuto nervoso) erano ritenuti privi di cellule
staminali e quindi
prevalentemente soggetti a patologie di tipo degenerativo. Le cose sono
cambiate con la
dimostrazione, oggi incontrovertibile, che il sistema nervoso centrale e
quello periferico
contengono cellule staminali neurali, capaci di proliferare indefinitamente
o quasi nelle
opportune condizioni sperimentali e di generare i principali tipi cellulari
del sistema nervoso
quali neuroni e glia. Inoltre, anche il cuore, finora ritenuto incapace di
rigenerazione,
probabilmente contiene cellule staminali, capaci di generare nuovi
cardiociti e forse anche
cellule muscolari lisce ed endoteliali.
La plasticità e le prospettive terapeutiche delle cellule staminali.
Fino al 1998 si ritenevano totipotenti (cioè capaci di dare origine a tutte
le cellule
dell'organismo) le cellule staminali embrionali e uni o multipotenti le
cellule staminali
adulte, a seconda che dessero origine ad un solo o a più tipi cellulari,
comunque propri del
tessuto in cui esse risiedono. In quell'anno fu pubblicato il primo di una
serie di articoli che
nel giro di due anni hanno modificato profondamente il concetto di
potenzialità della cellule
staminali adulte ed introdotto il concetto di plasticità. Cellule staminali
del midollo osseo, che
normalmente danno origine alle cellule mature del sangue, possono, in
opportune condizioni
e con bassa frequenza, dare origine a cellule muscolari scheletriche,
cardiache o lisce,
neuroni, epatociti e cellule epiteliali. Per di più cellule staminali
neurali possono dare origine
a cellule del sangue, cellule muscolari scheletriche e a molti altri tipi
cellulari quanto
trapiantate in un embrione di pollo. Questo fenomeno, definito plasticità
ed esteso anche ad
altri tipi di cellule staminali (mesenchimali, o isolate dal derma o dalla
sinovia) ha importanti
implicazioni applicative ma anche politiche ed etiche. In molte malattie
genetiche o acquisite
in età matura, le cellule staminali residenti nel tessuto colpito
potrebbero essere state distrutte
dal processo patologico o aver esaurito la loro capacità proliferativa e
non essere quindi più
disponibili per contribuire alla rigenerazione tissutale. In questi casi
sarebbe utile poter
isolare le cellule staminali da un altro tessuto, non colpito dalla
malattia e utilizzarle per
riparare il tessuto leso, dopo averle indotte a differenziare nel tipo
cellulare necessario.
Perché un simile procedimento possa divenire terapeuticamente efficace,
sarà però
necessario soddisfare tutte le seguenti necessità:
1. le cellule staminali devono essere isolate dal tessuto affetto (se
possibile) o da un
tessuto sano ma comunque clinicamente accessibile.
2. le cellule staminali devono essere isolate in numero sufficiente oppure
espanse in
coltura senza perdita di staminalità (capacità di auto-rinnovamento) e/o
potenzialità
differenziativa. Se necessario esse devono essere modificate geneticamente
in vitro mediante
introduzione di una copia sana del gene affetto dalla malattia (terapia
genica ex vivo).
3. le cellule staminali devono essere veicolate al tessuto danneggiato in
modo selettivo
ed efficiente. A differenza del midollo ("homing" spontaneo dopo iniezione
endovenosa) e
dell'epidermide (applicazione topica di lembi di tessuto) tutti gli altri
organi devono essere
raggiunti o per iniezione intra-tissutate o per via ematica. La prima
procedura è complessa e
inefficiente poiché le cellule iniettate migrano poco e quindi
numerosissime iniezioni
sarebbero necessarie. La seconda, logicamente preferibile, richiede però
che le cellule
iniettate siano capaci di arrestarsi nell'organo bersaglio, di aderire e
attraversare l'endotelio,
una proprietà non ancora dimostrata per la maggior parte delle cellule
staminali.
4. le cellule staminali devono sopravvivere nel tessuto danneggiato e
differenziare con
alta efficienza nel tipo cellulare richiesto, così da ripristinare le
funzioni precedentemente
danneggiate dalla malattia.
Ad oggi, queste necessità non sono ancora soddisfatte, né per le cellule
staminali adulte
(sia del tessuto danneggiato che di un diverso tessuto) né per le cellule
staminali embrionali.
Tuttavia elementi di natura etica e politica hanno infiltrato il dibattito
scientifico sulla
eventuale scelta tra cellule staminali embrionali ed adulte. Un'inopportuna
e prematura
enfatizzazione delle capacità differenziative, dimostrate o presunte, delle
cellule staminali
adulte aveva come fine dimostrare che lo studio delle cellule staminali
embrionali non era più
di primaria importanza e quindi da abbandonare, anche per evitare i
problemi etici che esso
comporta. Dall'altro lato, una serie di studi volti a smentire quelli sulla
plasticità delle cellule
adulte aveva come scopo principale mantenere la supremazia delle cellule
staminali
embrionali, giustificando quindi normative a finanziamenti a loro favore.
Di fatto sarà saggio
continuare a lavorare su tutti i tipi di cellule staminali in attesa che
ulteriori dati sperimentali
ci indichino il tipo di cellula staminale da preferire per una data patologia.
Problemi etici connessi all'utilizzo di cellule staminali umane.
Occorre premettere che problemi legali, etici e politici concernono
esclusivamente le
cellule staminali embrionali umane. In tutti gli altri casi l'utilizzo di
cellule staminali adulte o
non umane non pone problemi di sorta. Nel febbraio del 2004 è stata
promulgata la legge 40
sulla fecondazione medicalmente assistita che vieta la produzione di
cellule staminali
embrionali, anche a partire da embrioni congelati.
Negli altri paesi europei vigono leggi molto diverse tra loro: nel Regno
Unito è lecita ed è
finanziata con fondi pubblici la ricerca su ES umane, mentre altri paesi
come la Germania e
l'Austria la vietano. La Comunità Europea sta cercando di risolvere il non
facile problema
stabilendo delle linee guida, che però lasciano ai singoli governi
nazionali la decisione finale
sull'argomento. In USA invece la situazione è complessa: mentre il governo
federale non
concede finanziamenti, questa ricerca può essere finanziata da privati e di
recente alcuni stati,
quali la California, hanno operato massicci investimenti sulle staminali
embrionali.
Il motivo reale della situazione italiana è legato al concetto cattolico di
"sacralità della
vita umana", che viene esteso anche ad embrioni congelati allo stadio di
poche cellule o di
blastocisti. Occorre sottolineare che nel caso della ricerca scientifica
quello che conta è il
risultato, ovunque questo sia ottenuto. E' chiaro quindi che le difficoltà
dovute ai problemi su
menzionati non avranno alcun effetto sul rapido evolversi della ricerca
sulle ES umane che si
svolge in USA e in altri paesi e che quindi presto saranno disponibili i
risultati di questo
lavoro e si potrà valutare la loro applicabilità in protocolli terapeutici.
Nel frattempo, nel tentativo di sbloccare questa situazione in Italia,
l'Associazione Luca
Coscioni si è fatta promotrice di un referendum per abrogare la legge 40 o
almeno alcuni
suoi articoli tra cui quello sulle cellule staminali embrionali.
Esistono, come su ricordato, decine di migliaia di embrioni congelati.
Molti di questi
embrioni, benché ancora vivi, non sono più in grado di dare origine ad una
blastocisti normale
e pertanto non vengono impiantati. Contengono però al loro interno cellule
che possono
essere espiantate in coltura e dare origine a nuove linee di cellule
staminali. Concettualmente
quindi, il prelievo di queste cellule equivale al prelievo di un organo da
un soggetto ancora
vivo ma in stato di morte cerebrale. Occorre poi ricordare che anche gli
embrioni che
riprendessero uno sviluppo normale non avrebbero comunque alcuna
probabilità di vita senza
un utero che li accolga e finora non risultano domande di adozione per
alcuno dei circa 30.000
embrioni congelati in Italia.
Con una piccolissima parte di questi embrioni si possono derivare molte
linee di cellule
staminali embrionali con cui studiare a fondo nei prossimi anni la
possibilità di impiegarle
con successo per la terapia di molte malattie genetiche o acquisite. Se per
una data malattia si
scoprisse che le cellule staminali "adulte" (quelle derivate o magari
mobilizzate dai tessuti del
paziente stesso) mostrassero una migliore efficacia terapeutica rispetto
alle staminali
embrionali, il discorso sarebbe chiuso. Il contrario potrebbe essere vero
per un'altra malattia
cui solo le cellule staminali embrionali potessero fornire una cura
efficace (a titolo di esempio
confrontare i lavori pubblicati di recente sulla produzione di neuroni
dopaminergici, necessari
per curare il morbo di Parkinson, ottenuti sia da cellule staminali
embrionali che adulte: figura
6). In tal caso si porrebbe il dilemma, al ricercatore prima e al medico
poi, se sia lecito
sacrificare una vita creata ad hoc per salvarne un'altra, quella di un
paziente affetto da una
malattia incurabile Si tratterebbe a questo punto di generare per
trasferimento nucleare
("clonazione terapeutica") una struttura umana vivente (attenzione non un
embrione). Questo
struttura vivente sarebbe sacrificata prima che si impianti nell'utero
della madre, per derivare
cellule staminali embrionali le quali, avendo lo stesso DNA del paziente,
potrebbero formare
cellule del cervello, del cuore o del fegato, assolutamente identiche e
quindi naturalmente
tollerate, senza bisogno di immunosoppressione con tutti i gravi problemi
che questa
comporta. Alcuni obietteranno a questo punto che per salvare la vita di un
paziente se ne
sacrifica un'altra. C'è però un'altra considerazione da fare ed è sulle
probabilità di vita. Se un
embrione naturale ha circa il 30% di probabilità di nascere e quello
ottenuto in vitro il 20%,
un embrione clonato ha meno di una probabilità su cento di nascere. Questo
per i topi, per
altri mammiferi ancora meno e si potrebbe arrivare a 0% nei primati visto
che finora nessuna
scimmia è stata clonata con successo. Se ciò fosse vero, e lo sapremo nei
prossimi anni, ne
conseguirebbe che la struttura vivente clonata non è un embrione e non solo
perché non deriva
dalla fusione di uovo e spermatozoo (infatti non sarebbe uno zigote ma,
secondo Rudy
Jaenisch, un clonote) ma soprattutto perché non ha probabilità alcuna di
dare origine ad un
nuovo bambino. Se così fosse, dovremmo considerare questa struttura clonata
alla stregua di
un tessuto, o meglio di molti tessuti in potenza, ma non un individuo e
pertanto utilizzarlo
come un tessuto nuovo e capace di curare un malato. Questa è ovviamente una
posizione
parziale, sebbene basata su dati oggettivi e certamente c'è da riflettere
su questo punto,
ricordando però che il medico ha comunque l'imperativo morale di fornire al
paziente
consenziente la migliore terapia possibile.
Probabilmente, molti anni e molti "se" ci separano da questa possibile e
difficile
decisione; durante questi anni nuove metodiche e nuove scoperte potrebbero
permetterci di
superare il problema come accadrebbe se qualcuno riuscisse a derivare
cellule staminali
embrionali da altre fonti. Potremmo utilizzare questi anni e soprattutto i
pochi mesi che ci
separano dal referendum per riflettere e discutere su questi temi nella
speranza di aiutare chi
andrà a votare a farlo con maggiore consapevolezza dei problemi sul tappeto.
Paola Manduca, Prof.
Dipartimento di Biologia Sperimenale, Ambientale ed Applicata
Università di Genova
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